SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI
Standar Waktu Pelayanan dan Penyelesaian : hari kerja
Persyaratan
- FORMULIR PERMOHONAN
- KARTU IDENTITAS
- REKOMENDASI DARI KEPALA PUSKESMAS WILAYAH TEMPAT PRAKTEK ATAU KERJA (WAJIB BAGI DOKTER YG PRAKTIK DI APOTEK/PRAKTIK PRIBADI/MANDIRI; NAKES YG MELAKUKAN PRAKTIK MANDIRI/PRIBADI, & BAGI APOTEKER YG MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN DILUAR RS)
- SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT DI PRAKTIK MANDIRI (UNTUK PRAKTIK MANDIRI)
- ASLI/FOTO COPY IJAZAH LEGALISIR
- STR SALINAN ASLI YANG DIKELUARKAN OLEH KKI
- SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SEBAGAI TEMPAT PRAKTIK BAHWA BEKERJA PADA FASILITAS PELAYANAN YANG DIMAKSUD
- SURAT PERSETUJUAN DARI ATASAN LANGSUNG BAGI YANG BEKERJA PADA INSTANSI/FASILITAS KESEHATAN PEMERINTAH (ASN/TNI/POLRI/PEG. BLU/KONTRAK/DOSEN) ATAU PADA INSTANSI/FASILITAS KESEHATAN LAIN SECARA PURNA WAKTU/FULLTIME (DOKTER TETAP PADA SALAH SATU FASKES)
- PAS FOTO UKURAN 4X6 3 (TIGA) LEMBAR & 3X4 2 (DUA) LEMBAR
- SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
- SURAT PERNYATAAN TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
- BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) - KHUSUS PERPANJANGAN (dapat di akses di SKP.KEMKES.GO.ID)
- SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP - KHUSUS PERPANJANGAN (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
- SCREENSHOOT BUKTI PENGINPUTAN DATA KE SISDMK
MAKLUMAT
DENGAN INI KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI INI, KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
© Copyright DPM-PTSP Pemerintah Kota Manado | All Rights Reserved