Detail Mekanisme dan Persyaratan Perizinan IZIN OPERASIONAL KLINIK
PERSYARATAN
FISKAL
FORMULIR PERMOHONAN
PERJANJIAN SEWA MENYEWA
KARTU IDENTITAS
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ATAU PBG
SERTIFIKAT TANAH
FOTOCOPY IZIN MENDIRIKAN KLINIK
FOTO COPY SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) PENANGGUNG JAWAB
SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI)
SURAT PENYATAAN BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI)
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENAATI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU (BERMATERAI)
FOTO COPY SURAT KERJASAMA (MOU) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCINERATOR
FOTO COPY SURAT KERJA SAMA (MOU) AMBULANCE (UNTUK KLINIK PRATAM/UTAMA RAWAT INAP)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN SEDATIF DAN TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI
FOTO COPY SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) SETIAP DOKTER/DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IZIN SARANA BARU) ,SIP BIDAN, PERAWAT, APOTEKER
ASLI/FOTO COPY IJAZAH PELAYANAN TENAGA MEDIS/PARAMEDIS/NON MEDIS YANG DILEGALISIR
DAFTAR JENIS PELAYANAN, DAFTAR JAM PELAYANAN, TARIF PELAYANAN
PERPANJANGAN IZIN MELAMPIRKAN SURAT IZIN OPERASIONAL LAMA