Detail Mekanisme dan Persyaratan Perizinan SURAT IZIN PRAKTIK EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
PERSYARATAN
FORMULIR PERMOHONAN
KARTU IDENTITAS
PAS FOTO
REKOMENDASI DARI KEPALA PUSKESMAS WILAYAH TEMPAT PRAKTEK ATAU KERJA (WAJIB BAGI DOKTER YG PRAKTIK DI APOTEK/PRAKTIK PRIBADI/MANDIRI; NAKES YG MELAKUKAN PRAKTIK MANDIRI/PRIBADI, & BAGI APOTEKER YG MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN DILUAR RS)
ASLI/FOTO COPY STR YANG MASIH BERLAKU DAN DI LEGALISIR
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJN PRAKTEK
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI/PRIBADI (BAGI NAKES/NAMED PRAKTIK MANDIRI DAN BAGI NAMED YANG PRAKTIK DI APOTIK)
SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI LUAR PRAKTIK MANDIRI (SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI RS/KLINIK/PKM/TEMPAT KERJA)
ASLI/FOTO COPY IJAZAH YANG DI LEGALISIR
IZIN LAMA (Jika Perpanjangan)
SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/JenisIzin.php - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) - KHUSUS PERPANJANGAN (dapat di akses di Halaman depan Beranda Satu Sehat dengan Menampilkan Diagram kecukupan SKP dan Diagram Pada SKP Platform)
SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP - KHUSUS PERPANJANGAN (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/JenisIzin.php - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
SCREENSHOOT BUKTI PENGINPUTAN DATA KE SISDMK/DATA PEKERJAAN PADA SATU SEHAT SESUAI PERMOHONAN (Tambah dari Satu Sehat - Profil - Pekerjaan)
SERTIFIKAT KOMPETENSI BAGI YANG TIDAK MEMILIKI SIP LEBIH DARI 5 (LIMA) TAHUN