PERSYARATAN

• FISKAL
• FORMULIR PERMOHONAN
• KARTU IDENTITAS
• IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ATAU PBG
• BUKTI KEPEMILIKAN TANAH/SURAT KONTRAK
• PROFIL KLINIK
• FOTO COPY SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) PENANGGUNG JAWAB
• SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI)
• SURAT PENYATAAN BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI)
• SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI)
• SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENAATI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU (BERMATERAI)
• FOTO COPY SURAT KERJASAMA (MOU) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCINERATOR
• FOTO COPY SURAT KERJA SAMA (MOU) AMBULANCE (UNTUK KLINIK PRATAM/UTAMA RAWAT INAP)
• SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN SEDATIF DAN TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI
• FOTO COPY SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) SETIAP DOKTER/DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN), SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IZIN SARANA BARU) ,SIP BIDAN, PERAWAT, APOTEKER
• DAFTAR JENIS PELAYANAN, DAFTAR JAM PELAYANAN, TARIF PELAYANAN
• PERPANJANGAN IZIN MELAMPIRKAN SURAT IZIN OPERASIONAL LAMA
• FOTO 4X6 2 LEMBAR (WARNA)
• IZIN LINGKUNGAN (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)

Download Dokumen