Detail Mekanisme dan Persyaratan Perizinan SURAT IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI
PERSYARATAN
FORMULIR PERMOHONAN
KARTU IDENTITAS
REKOMENDASI DARI KEPALA PUSKESMAS WILAYAH TEMPAT PRAKTEK ATAU KERJA (WAJIB BAGI DOKTER YG PRAKTIK DI APOTEK/PRAKTIK PRIBADI/MANDIRI; NAKES YG MELAKUKAN PRAKTIK MANDIRI/PRIBADI, & BAGI APOTEKER YG MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN DILUAR RS)
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DARI DOKTER YANG MEMILIKI SURAT IJN PRAKTEK
SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI LUAR PRAKTIK MANDIRI (SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI FASKES/RS/KLINIK/PKM)
ASLI/FOTO COPY IJAZAH YANG DI LEGALISIR
PASS FOTO 4X6 3 LEMBAR LATAR MERAH
ASLI/FOTO COPY STRPA YANG DI LEGALISIR
SIKPA PERTAMA/KEDUA (UNTUK PERMOHONAN SIKPA YANG KEDUA/KETIGA)
SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/JenisIzin.php - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) - KHUSUS PERPANJANGAN (dapat di akses di SKP.KEMKES.GO.ID)
SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP - KHUSUS PERPANJANGAN (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/JenisIzin.php - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
SCREENSHOOT BUKTI PENGINPUTAN DATA KE SISDMK
SURAT PERNYATAAN BELUM MEMENUHI KECUKUPAN SKP - KHUSUS PERPANJANGAN DAN TIDAK CUKUP SKP(Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/JenisIzin.php - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
SERTIFIKAT KOMPETENSI BAGI YANG TIDAK MEMILIKI SIP LEBIH DARI 5 (LIMA) TAHUN