PERSYARATAN

• FISKAL
• FORMULIR PERMOHONAN
• PERJANJIAN SEWA MENYEWA
• KARTU IDENTITAS
• IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
• SERTIFIKAT TANAH
• FOTOCOPY IZIN MENDIRIKAN KLINIK
• FOTO COPY SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) PENANGGUNG JAWAB
• SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP 10.000)
• SURAT PENYATAAN BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI RP.6000)
• SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000)
• SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENAATI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU (BERMATERAI RP.6000)
• FOTO COPY SURAT KERJASAMA (MOU) TENTANG PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG MEMPUNYAI INCINERATOR
• FOTO COPY SURAT KERJA SAMA (MOU) AMBULANCE (UNTUK KLINIK PRATAM/UTAMA RAWAT INAP)
• SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN SEDATIF DAN TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI
• FOTO COPY SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) SETIAP DOKTER/DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IZIN SARANA SURAT PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK IZIN SARANA BARU) SIP BADAN/PERAWAT, SRTA APOTEKER
• ASLI/FOTO COPY IJAZAH PELAYANAN TENAGA MEDIS/PARAMEDIS/NON MEDIS YANG DILEGALISIR
• DARTAF JENIS PELAYANAN, DAFTAR JAM PELAYANAN, TARIF PELAYANAN
• PERPANJANGAN IZIN MELAMPIRKAN SURAT IZIN OPERASIONAL LAMA
• FOTO 4X6 2 LEMBAR (WARNA)
• SERTIFIKAN LAIK FUNGSI
• IZIN LINGKUNGAN (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
• NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)
• LAMPIRAN DOKUMEN IZIN USAHA OSS

Download Dokumen