Detail Mekanisme dan Persyaratan Perizinan SURAT IZIN PRAKTEK PSIKOLOGI KLINIS
PERSYARATAN
FORMULIR PERMOHONAN
KARTU IDENTITAS
REKOMENDASI DARI KEPALA PUSKESMAS WILAYAH TEMPAT PRAKTEK ATAU KERJA (WAJIB BAGI DOKTER YG PRAKTIK DI APOTEK/PRAKTIK PRIBADI/MANDIRI; NAKES YG MELAKUKAN PRAKTIK MANDIRI/PRIBADI, & BAGI APOTEKER YG MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN DILUAR RS)
ASLI/FOTO COPY IJAZAH LEGALISIR
SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER YANG MEMPUNYAI SURAT IZIN PRAKTIK
FOTO COPY STRPK YANG DI LEGALISIR
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT KERJA DI FASILITA PELAYANAN KESEHATAN/TEMPAT PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS SECARA MANDIRI/SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI TEPAT PRAKTIK
PAS FOTO 4X6 3 LEMBAR LATAR MERAH
REKOMENDASI DARI KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
REKOMENDASI DARI IKATAN PSIKOLOGI KLINIS INDONESIA WILAYAH SULUT
SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
SURAT PERNYATAAN BEKERJASAMA DENGAN PUSKESMAS KECAMATAN - DIKECUALIKAN UNTUK PERMOHONAN SIP-DOKTER PPDS (Format Diunduh di http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) - KHUSUS PERPANJANGAN (dapat di akses di SKP.KEMKES.GO.ID)
SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP - KHUSUS PERPANJANGAN (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
SCREENSHOOT BUKTI PENGINPUTAN DATA KE SISDMK
SURAT PERNYATAAN BELUM MEMENUHI KECUKUPAN SKP - KHUSUS PERPANJANGAN DAN TIDAK CUKUP SKP(Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)