Detail Mekanisme dan Persyaratan Perizinan SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI
PERSYARATAN
FORMULIR PERMOHONAN
KARTU IDENTITAS
REKOMENDASI KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MANADO
REKOMENDASI DARI KEPALA PUSKESMAS WILAYAH TEMPAT PRAKTEK ATAU KERJA (WAJIB BAGI DOKTER YG PRAKTIK DI APOTEK/PRAKTIK PRIBADI/MANDIRI; NAKES YG MELAKUKAN PRAKTIK MANDIRI/PRIBADI, & BAGI APOTEKER YG MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN DILUAR RS)
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT DI PRAKTIK MANDIRI (UNTUK PRAKTIK MANDIRI)
ASLI/FOTO COPY IJAZAH LEGALISIR
STR SALINAN ASLI YANG DIKELUARKAN OLEH KKI
SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN SEBAGAI TEMPAT PRAKTIK BAHWA BEKERJA PADA FASILITAS PELAYANAN YANG DIMAKSUD
SURAT PERSETUJUAN DARI ATASAN LANGSUNG BAGI YANG BEKERJA PADA INSTANSI/FASILITAS KESEHATAN PEMERINTAH (ASN/TNI/POLRI/PEG. BLU/KONTRAK/DOSEN) ATAU PADA INSTANSI/FASILITAS KESEHATAN LAIN SECARA PURNA WAKTU/FULLTIME (DOKTER TETAP PADA SALAH SATU FASKES)
PAS FOTO UKURAN 4X6 3 (TIGA) LEMBAR & 3X4 2 (DUA) LEMBAR
SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
SURAT PERNYATAAN TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
BUKTI KECUKUPAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) - KHUSUS PERPANJANGAN (dapat di akses di SKP.KEMKES.GO.ID)
SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP - KHUSUS PERPANJANGAN (Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)
SCREENSHOOT BUKTI PENGINPUTAN DATA KE SISDMK
SURAT PERNYATAAN BELUM MEMENUHI KECUKUPAN SKP - KHUSUS PERPANJANGAN DAN TIDAK CUKUP SKP(Format Diunduh di Website http://perizinan.manadokota.go.id/izin.asp - Pilih Izin Yg Akan dibuat di bagan download dokumen, dan Tidak Merubah Format)